17. Oktober 2016
asv ambulante spezialärztliche Versorgung
Healthcare

ASV: Die ambulante spezialärztliche Versorgung

Die ambulante spezialärztliche Versorgung: Überblick über Voraussetzungen, Anmeldeverfahren und Rechtsschutzmöglichkeiten als Einstieg in die Thematik.

Durch die Einführung eines sektorenverbindenden Versorgungsbereichs der ambulanten spezialärztlichen Versorgung („ASV″) soll die strenge sektorale Aufteilung der GKV-Versorgung aufgehoben und somit neben die ambulante, stationäre und integrierte Versorgung ein eigener Versorgungsbereich zur Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten treten.

Dieser Versorgungsbereich soll sich vor allem durch intersektorale Kooperationsmöglichkeiten von Spezialisten auszeichnen. Hierdurch sollen die Erfolgsaussichten der Therapie schwer behandelbarer Krankheiten erhöht werden.

Die gesetzlichen Regelungen zur ASV finden sich in dem durch die Gesetzesänderung am 01. Januar 2012 komplett neugestalteten § 116b SGB V. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zusätzlich eine allgemeine Richtlinie („ASV-RL″) veröffentlicht. Die ASV-RL hat in Bezug auf die Diagnostik, Behandlung und Beratung von Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose und im Rahmen der onkologischen Erkrankungen die gastrointestinalen Tumore und die Tumore der Bauchhöhle sowie in Bezug auf die personellen, sachlichen und organisatorischen Anforderungen an die Vertragsärzte und Krankenhäuser, die diese Versorgung anbieten möchten, bereits erste Konkretisierungen erfahren. Weitere Konkretisierungen für andere Krankheiten sind in Zukunft noch zu erwarten.

Anwendungsbereich der ASV

Leistungserbringung mittels der ASV ist in folgenden Fällen möglich bzw. gesetzlich vorgesehen:

  • Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, die durch eine schwere Verlaufsform geprägt sind, bspw. bei onkologischen Erkrankungen, HIV/AIDS, Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3–4) etc.;
  • Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen, bspw. Tuberkulose, Mukoviszidose, Hämophilie etc.;
  • Hochspezialisierte Leistungen wie CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder Brachytherapie etc.

Voraussetzungen für Teilnahme an ambulanter spezialärztlicher Versorgung

Voraussetzung für die Teilnahme an einer ASV ist ein Versorgungsauftrag des jeweiligen Leistungserbringers. Die Teilnahme an der ASV ist nur im Rahmen der vertragsärztlichen Zulassung bzw. des stationären Versorgungsauftrags möglich. Je nach Krankheit ist das interdisziplinare Zusammenwirken mehrerer Fachärzte erforderlich.

Zudem muss die Qualitätssicherung gewahrt bleiben. Die Anforderungen zur Qualitätssicherung nach § 135 Abs. 2 sowie § 135a SGB V i.V.m § 137 SGB V gelten entsprechend. Und dort, wo der G-BA Mindestmengen der behandelten Patienten festgelegt hat (vgl. u.a. Ziff. 3.4 der Anlage 1a (gastrointestinale Tumore)), sind diese grundsätzlich einzuhalten.

Zuletzt sei die Kooperationsvereinbarung genannt. Im Falle der Notwendigkeit einer Kooperationsvereinbarung zwischen den Leistungserbringern des jeweiligen „ASV-Teams″ (vgl. § 116b Abs. 4 S. 9 und 10 SGB V, insbesondere bei onkologischen Erkrankungen), ist diese nur ausnahmsweise erlässlich. So beispielsweise, wenn der jeweilige Leistungserbringer nachweist, dass kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist bzw. er trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten keinen zur Kooperation mit ihm bereiten geeigneten Leistungserbringer finden konnte.

Anzeige- und Prüfverfahren

Zuständig für das Anzeige- und Prüfungsverfahren ist der erweiterte Landesausschuss („eLA″), der sich aus dem Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen sowie Vertretern der Krankenhäuser zusammensetzt. Der Ablauf des Verfahrens gestaltet sich wie folgt:

  1. Die Anzeige der Teilnahme am ASV hat gegenüber dem eLA unter Beifügung entsprechender Belege einschließlich – falls notwendig – der Kooperationsvereinbarung zu erfolgen.
  2. Zwei-Monatsfrist: Die Frist beginnt mit Zugang der Anzeige zu laufen und wird durch das Nachfordern von Unterlagen bei unzureichenden Anzeigen gehemmt.
  3. Negativ- oder Positivmitteilung:
    1. Die Negativmitteilung stellt ein Bescheid des eLA’s dar, in welchem dem Leistungserbringer mitgeteilt wird, dass er die Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV nicht erfüllt und hierzu deshalb nicht berechtigt ist. Die Negativmitteilung muss, um Wirkung zu entfalten, innerhalb der Zwei-Monatsfrist bei dem Anzeigeerstatter zugehen.
    2. Eine positive Bescheidung innerhalb der Zwei-Monatsfrist ist gesetzlich nicht vorgesehen. Einige eLA haben aber angekündigt, im Falle des Vorliegens der Voraussetzungen zur Teilnahme am ASV vor Ablauf der Zwei-Monatsfrist eine Positivmitteilung zu versenden.
  4. Meldung: Nach Ablauf der Zwei-Monatsfrist bzw. Erhalt einer Positivmitteilung hat der Leistungserbringer bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft über die Teilnahme an der ASV Meldung zu machen und dabei den Erkrankungs- und Leistungsbereich anzugeben, auf den sich die Berechtigung erstreckt.

Rechtsschutz

Im Falle einer Ablehnung eines Anzeige- und Prüfverfahren ist Rechtsschutz möglich.

Die Negativmitteilung bzw. Rücknahme stellen belastende Verwaltungsakte dar und sind gemäß § 78 SGG zunächst in einem Widerspruchsverfahren dem eLA zur Überprüfung zu stellen. Falls keine Abhilfe geschaffen wird, kann dann im Wege der Anfechtungsklage (nach anderer Ansicht in Verbindung mit einer Verpflichtungsklage auf Positivmitteilung) gerichtlicher Rechtsschutz begehrt werden. Sowohl Widerspruch und Anfechtungsklage haben aufschiebende Wirkung.

Ebenfalls möglich ist die sogenannte Konkurrentenklage. Gegen die Teilnahmeberechtigung eines anderen Leistungserbringers, der die Teilnahmevoraussetzungen nicht erfüllt, ist im Wege eines wettbewerbsrechtlichen Unterlassungsanspruchs gemäß § 69 Abs. 2 S. 1 SGB i.V.m §§ 34 Nr. 11 UWG gerichtlicher Schutz möglich. Für dessen Geltendmachung sind die Sozialgerichte zuständig.

Abrechnung von ASV-Leistungen

Die Abrechnung erfolgt durch die jeweiligen Mitglieder des „ASV-Teams″, nicht durch das Team als solches. Jede ASV-Leistung wird hierzu mit der „ASV-Teamnummer″, die von der von den Verbänden der Krankenkassen gebildeten ASV-Stelle vergeben wird, gekennzeichnet.

Die ambulante spezialärztliche Versorgung überwindet Grenzen

Die ASV stellt eine interessante Gestaltungsmöglichkeit dar, die strenge sektorale Aufteilung der GKV-Versorgung zu überwinden, was die Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten ermöglichen kann und soll.

Erfasst sind bestimmte Krankheitsbilder und damit korrelierende Leistungen. In jedem Fall ist im Vorfeld ein Anzeige- und Prüfverfahren beim sog. eLA zu durchlaufen. Gegen eine Entscheidung des eLA im Anzeige- und Prüfverfahren ist Rechtsschutz möglich.

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