Ist die Verordnung und Erstattung von Cannabis-Therapien bald ohne Genehmigung der Krankenkasse möglich?
Der Einsatz von Cannabis in der Medizin ist vielfältig und erschöpft sich längst nicht mehr in den allgemein bekannten Einsatzgebieten wie Multipler Sklerose oder Krebserkrankungen. Die Therapiekosten können je nach Bedarf, Menge und Art von Cannabisarzneimitteln erheblich schwanken.
Seit dem 10. März 2017 können cannabishaltige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse hängt dabei jedoch insbesondere von deren Genehmigung ab, die in der Praxis oftmals verweigert wird. Ein zwischen der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) und der AOK Rheinland/Hamburg verhandelter Selektivvertrag könnte den Genehmigungsvorbehalt nun jedenfalls für Patienten* dieser Krankenkassen abschaffen und den Zugang zu Cannabis-Therapien erleichtern.
Verordnung von medizinischem Cannabis bei schwerwiegenden Erkrankungen
Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben nach § 31 Abs. 6 SGB V einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln, die den Wirkstoff Dronabinol oder Nabilon enthalten, wenn
- keine therapeutische Alternative zur Verfügung steht oder diese nach Einschätzung des behandelnden Arztes nicht zur Anwendung kommen kann und
- eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Eine Eingrenzung auf bestimmte Indikationsgebiete enthält § 31 Abs. 6 SGB V nicht.
Die Abgabe und Erstattung von Cannabis-Fertigarzneimitteln wird von Sozialgerichten im Einzelfall auch außerhalb der zugelassenen Indikation als zulässig bewertet. Die Sozialgerichte messen der begründeten Einschätzung des behandelnden Arztes dabei großes Gewicht bei.
Genehmigung einer Cannabis-Therapie durch die Krankenkasse erforderlich
Bei der ersten Verordnung muss die zuständige Krankenkasse vor Beginn einer Cannabis-Therapie die Kostenübernahme allerdings genehmigen (§ 31 Abs. 6 S. 2 SGB V). Die Krankenkasse hat über den Antrag spätestens binnen drei Wochen zu entscheiden. Regelmäßig beauftragt die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer entsprechenden Begutachtung. In diesem Fall verlängert sich die Frist auf bis zu fünf Wochen nach Antragseingang (vgl. § 13 Abs. 3a SGB V).
Die Genehmigung darf zwar nur in begründeten Ausnahmefällen verweigert werden. Gleichwohl lehnt der MDK laut Medienberichten jedoch etwa jeden dritten Antrag ab. Die Gründe sind vielfältig. Häufig wird die Ablehnung mit einer abweichenden Bewertung der Indikationsstellung oder dem Verweis auf nicht ausgeschöpfte Standardtherapien begründet. In der Folge kommt es oft zu sozialgerichtlichen Eilverfahren, in denen regelmäßig ein strenger Maßstab angelegt wird.
Kein Genehmigungsvorbehalt bei Privatversicherten
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es in der privaten Krankenversicherung keinen Genehmigungsvorbehalt. Die Kostenübernahme der Cannabis-Therapie richtet sich in diesem Fall nach den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung. Im Regelfall ist die Kostenübernahme der Cannabis-Therapie möglich, wenn der behandelnde Arzt die Therapie als medizinisch notwendig einstuft, die Therapie im Einklang mit den Erkenntnissen der Schulmedizin steht und eine ärztliche Verordnung vorliegt.
Verhandlungen über neuen Selektivvertrag zwischen der DGS und der AOK Rheinland/Hamburg
Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) und die AOK Rheinland/Hamburg verhandeln nun seit Dezember 2020 über einen Selektivvertrag gem. § 140a SGB V über Cannabis-Therapien. Ziel der DGS sind die Verbesserung der Versorgung von schwerkranken Patienten mit medizinischem Cannabis, der Abbau bürokratischer Hindernisse bei der Verordnung von Cannabinoiden und eine umfassende Information und Qualifizierung der verordnenden Ärzte.
Die Therapieentscheidung soll dem behandelnden Arzt überlassen werden und den Genehmigungsvorbehalt der Krankenkasse ersetzen. Unterstützung erhält die Initiative dabei laut DGS auch von mehreren Herstellern von Cannabis-Präparaten.
Voraussetzung für die Teilnahme am Selektivvertrag ist u.a. eine besondere Qualifikation der behandelnden Ärzte
Eine Ersetzung des Genehmigungsvorbehalts der Krankenkasse und die Erstattung der Cannabis-Therapie über den Selektivvertrag setzt voraus, dass die verordnenden Ärzte erfolgreich an einem 20-stündigen Curriculum mit anschließender Lernkontrolle teilgenommen haben. Nur die Patienten dieser qualifizierten Ärzte können von dem Selektivvertrag profitieren. Die Entwicklungen des Selektivvertrags sollen zudem wissenschaftlich evaluiert werden und der MDK soll über die Entwicklung des Vertrages informiert werden. Ferner muss auch unter dem Selektivvertrag das Wirtschaftlichkeitsgebot beachtet werden.
Wichtige Signalwirkung des Selektivvertrags zur Versorgung mit medizinischem Cannabis
Nach Auskunft der AOK Rheinland/Hamburg wird derzeit noch über die Bedingungen des Selektivvertrags mit der DGS verhandelt. Es bleibt daher abzuwarten, wann und zu welchen Bedingungen der Selektivvertrag in Kraft tritt. Sollte der Selektivvertrag in Kraft treten, wäre dies ein wichtiger Schritt, um den bürokratischen Aufwand und die Wartezeit der Patienten bis zur Entscheidung der Krankenkasse über die Erstattung der Cannabis-Therapie zu reduzieren.
Ob der Selektivvertrag tatsächlich Modellcharakter haben wird, hängt davon ab, ob sich andere Krankenkassen oder Kassenärztliche Vereinigungen anschließen. Sollte dies nicht der Fall sein, würden von dem Selektivvertrag vorerst nur die Versicherten der AOK Rheinland/Hamburg profitieren können.
*Gemeint sind Personen jeder Geschlechtsidentität. Lediglich der leichteren Lesbarkeit halber wird künftig bei allen Bezeichnungen nur noch die grammatikalisch männliche Form verwendet.
